根据国家癌症中心肿瘤监测数据，我国前列腺癌的发病率及死亡率分别位居男性恶性肿瘤的第六位及第十位。值得关注的是，我国高危进展性前列腺癌及转移性前列腺癌（mPC）患者占比较高，这意味着在临床实践中会遇到更多晚期患者。骨骼是前列腺癌最常见的转移部位，骨转移会导致疼痛、活动障碍，严重影响患者的生活质量及预后。基于上述情况，由复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头编撰的《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）》（以下简称《共识》）于近期发布，为发生骨转移前列腺癌患者的诊疗提供了临床依据和借鉴。近期，我们特邀叶定伟教授就前列腺癌骨转移相关临床问题及该共识要点进行了解读，现整理如下。 复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿肿瘤MDT首席专家 上海市泌尿肿瘤研究所所长 复旦大学前列腺肿瘤研究所所长 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会主任委员 中华医学会泌尿外科学分会（CUA）肿瘤学组副组长 中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会副主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会副主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会副主任委员 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组（UCOG）主任委员 中国抗癌协会常务理事、中国临床肿瘤学会常务理事 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）前列腺癌学组组长 NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长 NCCN前列腺癌、肾癌、膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员 晚期前列腺癌亚太共识专家委员会委员 上海市医师协会泌尿外科医师分会副会长 前上海市抗癌协会理事长，国科金二审专家 亚太前列腺学会（APPS）候任主席 “时移世异”——当下不容忽视的前列腺癌骨转移诊疗 前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，据2020年美国癌症统计数据显示，前列腺癌的发病率及死亡率分别位居男性恶性肿瘤的第一位及第二位。我国前列腺癌发病率虽低于欧美国家，但随着人口老龄化和生活方式的改变，近年来其发病率也呈显著上升趋势，严重威胁着男性健康。由于我国前列腺癌筛查和早期诊断尚不普及，多数患者确诊时已经处于进展期，即我国转移性前列腺癌发生率更高。 值得关注的是，骨骼是前列腺癌最常见的转移部位，超过70%的转移性前列腺癌患者会发生骨转移及其引发的骨相关事件，导致如骨髓压迫、病理性骨折等等情况，严重影响患者的生活质量。而随着人们生活水平逐渐提高，加之医疗水平的大幅提升，转移性前列腺癌患者的生存期已得到明显延长。因而在疾病治疗过程中，患者及家属越发关注生活质量，如减缓疼痛、不良反应管理、并发症治疗等。这就要求临床医生重视并加强对可能影响患者生活质量情况的规范化治疗，前列腺癌骨转移就是其一。 “追本溯源”——前列腺癌骨转移特点及治疗 绝大多数前列腺癌骨转移患者早期没有明显症状或症状不典型，骨转移的存在易被忽视。因此，当前临床对前列腺癌骨转移的重视度仍远远不够。知己知彼，方能百战不殆。需了解的是，前列腺癌骨转移的好发部位是脊柱和骨盆，其次是颅骨、肋骨等。外周骨中最常见的转移部位是四肢骨，其中以股骨最为多见。骨转移灶常引起病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，患者可能出现疲劳、消瘦、贫血等全身症状，根据患者情况临床医生应考虑是否存在广泛骨转移的可能性。 为了更好进行临床诊疗，需要对疾病的发生发展追本溯源。经组织病理学研究发现，前列腺癌骨转移病灶以成骨性改变为主，约占95%，但在转移性骨病变组织中可出现成骨性和溶骨性并存的现象。前列腺癌骨转移成骨性改变表现为病理性不规则骨小梁数目增加，同时骨吸收的标志物有所增加，这也反向证明了成骨性改变和溶骨性改变并存现象。这些改变与骨重建过程息息相关，已有研究证实OPG/RANKL/RANK系统是骨重建过程中一条重要的信号传导通路，特别是对于控制破骨细胞的生物学性质具有较强作用。RANKL（核因子-κB受体活化因子配体，receptor activator of NF-κB ligand）主要由成骨细胞合成，通过与破骨细胞表面表达的RANK（NF-κB受体活化因子）结合加强破骨细胞的增殖和分化能力来调节骨的吸收，而护骨因子（OPG）是通过干扰或阻止RANK与RANKL的结合而抑制骨吸收。地舒单抗就是一种针对OPG/RANKL/RANK通路的全人源单克隆抗体，能够阻止RANK与RANKL结合而降低破骨细胞的分化、活性和存活，抑制骨吸收促进骨重建。 打有把握的“仗”——从共识发布看前列腺癌骨转移的治疗选择 随着临床多学科协作治疗模式（MDT）的普及，诊疗模式无疑也应该更系统化、更细节化、更个体化。目前，前列腺癌骨转移的治疗主要包括药物治疗、外放射治疗、放射性核素、外科干预、微创介入治疗等方式。为进一步规范前列腺癌骨转移的诊治，为临床医生提供更为合理的前列腺癌骨转移多学科诊疗策略，以减少或延缓骨相关事件的发生，提高患者生活质量的同时，降低骨相关事件对患者治疗依从性的影响，进而延长患者生存时间，来自全国的领域内专家们共同协作制定了《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)》。 如前所述，药物治疗是前列腺癌骨转移最主要的治疗方式之一，随着可选治疗药物越来越丰富，新版共识在此部分也进行了明确更新。治疗前列腺癌骨转移的可选药物分为前列腺癌全身治疗（如内分泌治疗药物、化疗等）和针对于骨相关事件的骨保护剂（如双膦酸盐、RANKL抑制剂等）。既往有研究显示，双膦酸盐可以显著减少骨转移患者的骨相关事件，特别是病理性骨折，但双膦酸盐可能引发肾功能损伤等较严重不良事件，因而前列腺癌骨转移的药物治疗仍存在未被满足的临床需求。 而基于对疾病发生发展的更深入了解，于去年获批的真正意义上的骨靶向药物——RANKL抑制剂地舒单抗纳入了此版共识。研究显示，相较于双膦酸盐，地舒单抗能够显著延缓和预防前列腺癌骨相关事件的发生（首次骨相关事件发生中位时间为20.7个月对17.1个月，较双膦酸盐延长了3.6个月），显著降低了骨相关事件首发和再发风险高达18%。另有汇总分析显示，相较于唑来膦酸，地舒单抗将骨痛加剧时间延迟了0.3个月（5.6个月对5.9个月），降低了8%的骨痛加剧风险（HR＝0.92；P＝0.020）；无或轻度骨痛患者和中重度骨痛患者的骨痛时间分别延迟了1.5个月（3.1个月对4.6个月）和1.8个月（4.7个月对6.5个月）。研究还提示地舒单抗具有较好的安全性，使用地舒单抗患者肾毒性相关不良事件发生率低于唑来膦酸。在给药方式上，地舒单抗使用皮下注射，相比双膦酸盐的静脉注射更加方便，可以提高患者依从性，帮助患者提升生活质量。 此外，该共识还针对骨转移机制、骨转移早期识别及治疗等各个方面，结合最新的诊疗进展进行了系统的更新和阐述。总而言之，本次共识的发布希望能够提高临床对前列腺癌骨转移诊疗的重视，并将前列腺癌骨转移的治疗规范化，以期推动疾病诊疗进程，为患者带来获益。与此同时，也期待更多临床研究和数据，充实前列腺癌骨转移治疗的证据，让临床进一步看到生存获益，引发诸如对治疗介入时机等问题的更多思考。
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